附件2

2025年乡村产业振兴带头人“头雁”项目

申报表

姓 名
性别
毕业院校
出生年月
民族
毕业证号
身份证号
政治

面貌
文化

程度
工作单位
职务职称
地址
电话
人员类型	□农业企业负责人

□农民专业合作社负责人

□家庭农场负责人

□农村集体经济组织负责人

□到乡大学毕业生

□回乡能人

□返乡农民工

□转业军人

其他：
培育意向	□龙头企业负责人管理能力提升

□经特作物产业高质量发展

□农产品加工与社会化服务

□粮油作物产业

□畜牧产业

□乡村一二三产业融合发展

□是

□否

服从

调剂
“三农”

领域

从业时间
正在或意向

从事产业/行业
年产值

（万元）
产业规模
从业人数（人）
近3年累计

带动户数
所获主要

荣誉

请按照国家级、省级、市级、县级顺序填写。
申请人

承诺	在下方手写：本人非公务员、事业编人员，以上所填信息均真实有效，如因信息不真实造成不良后果，由本人承担相关责任。

签字：

年 月 日
县（市、区）

农业农村局意见

（盖章）
市农业农村局意见

（盖章）
本表一式四份，分别由申请人、县级农业农村部门、市级农业农村部门、省级农业农村