附件4

农业技术推广合作奖申报书

（模 板）

奖项类型： 农业技术推广合作奖

合作项目名称：

第一完成单位：

《农业技术推广合作奖申报书》

填写说明

一、“第一完成单位”应与单位公章保持一致。

二、“主要完成人情况表”，主要完成人总数不超过30人，每个合作单位主要完成人不超过10人。单位性质分为5类：1.推广单位，2.科研单位，3.大专院校，4.企业，5.其他服务主体。单位所属层级分为5级：1.部属，2.省属，3.地市属，4.县属，5.乡镇属。企业根据注册地填写所属层级，家庭农场、合作社等填写“乡镇属”，直辖市各区所属单位填写“县属”。本表无本人签字及单位公章无效，工作单位名称与单位公章保持一致。

三、“主要完成单位情况表”，主要合作单位不少于3个。单位性质分为5类：1.推广单位，2.科研单位，3.大专院校，4.企业，5.其他服务主体。单位所属层级分为5级：1.部属，2.省属，3.地市属，4.县属，5.乡镇属。企业根据注册地填写所属层级，家庭农场和合作社等填写“乡镇属”，直辖市各区所属单位填写“县属”。本表无单位公章及法人代表签字无效，法人单位名称与单位公章保持一致。

农业技术推广合作奖申报书

一、项目基本情况

合作项目名称
第一完成单位	联系人
联系电话	电子邮箱
通讯地址	邮政编码
合作起止时间
业绩摘要（主要业绩摘要限400字以内）
主要合作内容（工作总结和相应证明材料附本申报书后）

二、主要完成人汇总表（系统自动生成）

排名	姓名	性别	身份证号码	职称	参加项目时的工作单位	单位性质	单位所属层级
说明：请按贡献大小顺序填写，主要完成人总数不超过30人，每个合作单位主要完成人不超过10人。

三、主要完成单位汇总表（系统自动生成）

排名	法人单位名称	单位性质	单位所属层级	备注
说明：主要合作单位不少于3个，满足两个系统以上要求，否则无法提交。

四、主要完成人情况表

姓 名
排 名
职 称
专 业
性 别
身份证号
身份证正面
身份证背面
手 机
电子邮箱
参加项目时的

工作单位
单位性质
单位所属层级
现工作单位
单位性质
单位所属层级
通讯地址
邮政编码
参加本项目的

工作简历
在项目中的作用和贡献
声明：

本人同意完成人排名，承诺遵守工作纪律，保证所提供的材料真实有效。且不存在违反相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。该奖项是本人本年度所申请的丰收奖唯一奖项。如有重复报奖、材料虚假、“打招呼”等失信或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。

签名：

年 月 日
完成人参加项目时所在单位的意见

公章：

年 月 日

五、主要完成单位情况表

排 名
法人单位名称
法人单位性质
法人单位所属层级
本单位在项目中的

具体作用

声明：

本单位具有法人资格，同意排名顺序，承诺遵守工作纪律，保证所提供的材料真实有效，且不存在任何违反相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假等失信或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。

法人代表（签名）：

单 位（盖章）：

年 月 日

六、申请意见

第一完成单位意见（说明报奖理由）

负责人签字：

公 章：

年 月 日

省级农业农村部门推荐意见

负责人签字：

公 章：

年 月 日