附件5

山西省道路交通（农机生产作业）事故

社会救助基金抢救费用垫付申请书

垫付通知书号（农机）：

事故类型	□普通道路交通事故 □高速公路交通事故 □农业机械道路交通事故 □农业机械生产作业事故 □其他
事故处理机关
事故处理机关类型	□地方交警大队 □高速交警大队 □农业机械主管部门 □其他
事故处理机关
联系人
联系电话
受害人基本信息
姓 名
性 别
民 族
出生年月
联系电话
家庭住址
身份证号
申请人基本信息
申请人类型	□受害人本人 □受害人近亲属 □医疗机构 □殡葬服务机构
□个人

申请人	姓 名
性 别
民 族
出生年月
身份证号
联系方式
户籍所在地
现居住地
□机构

申请人	单位名称
单位地址
社会统一信用代码
机构负责人
职 务
机构联系人
联系电话
手机号码
肇事方基本信息
肇事车辆是否查获	□是 □否	肇事车辆车牌号
肇事车辆保险情况	□未投保车辆保险 (投保交强险 □投保机动车商业三者险（保险限额： 万元）
肇事车辆所有人信息	姓名或单位名称
出生年月
性 别
民 族
联系人
联系电话
身份证号或统一社会信用代码
家庭住址或单位地址
交强险保险公司
商业险保险公司
肇事车辆是否查获

□是 □否

肇事车辆车牌号

肇事车辆保险情况

□未投保车辆保险 □投保交强险 □投保机动车商业三者险（保险限额： 万元）

肇事车辆所有人信息

姓名或单位名称

出生年月

性 别

民 族

联系人

联系电话

身份证号或统一社会信用代码

家庭住址或单位地址

交强险保险公司

商业险保险公司

申请垫付费用类型及简要内容
□抢救费用	抢救医院
医院联系人
联系电话
医疗机构

填写	受害人伤情及抢救简况（详情以病历为准）	抢救前伤情及初诊结果	抢救后诊断结果
抢救时间	开始	年 月 日 时	共计： 小时
结束	年 月 日 时
抢救费用	合计	人民币： 元
已付费用	交强险赔付	人民币： 元	其它	人民： 元
未结清费用	人民币： 元
申请垫付金额	小写	元	大写	元整
医疗机构/申请人

收款账户	户 名
开户行
账 号
申请人承诺	如有提供超出范围或虚假费用材料骗取救助基金垫付费用的，承担由此产生的法律责任。
申请人（签章）： 材料递交人（签章）： 申请日期： 年 月 日

提示：1.申请书一式四份。一份交联席会议办公室留存；一份交公安机关交警部门或农业机械管理部门留存；一份交救助基金管理人；一份由申请人留存。

2.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

《山西省道路交通事故社会救助基金

管理办法》（节选）

第三章 救助基金的垫付

第十六条 道路交通事故中当事人有下列情形之一时，救助基金管理人应当垫付道路交通事故中受害人人身伤亡的丧葬费用、部分或者全部抢救费用：

（一）抢救费用超过交强险责任限额的；

（二）肇事车辆未参加交强险的；

（三）车辆肇事后逃逸的；

（四）其他需救助情形，包括因交通事故赔偿义务人无力赔偿，造成受害人家庭特殊困难确需救助的。

救助基金一般垫付受害人自接受抢救之时起5日内的抢救费用。特殊情况下需垫付5日后的抢救费用，由承担救助任务的医疗机构书面说明理由，5万元以内须经市级联席会议办公室审核；5万元（含）到10万元须经省联席会议办公室审核；超过10万元（含）须经省级联席会议审核。

抢救费用的具体标准应当按照当地物价主管部门制定的标准核算。

第十七条 发生本办法第十六条所列情形之一，需要救助基金垫付部分或全部抢救费用的，由受害人或其近亲属、实施抢救的医疗机构自交通事故发生之日起30日内向交通事故发生地的救助基金管理人提出垫付申请，并提供以下证明材料；

（一）抢救费用垫付申请书、承诺书；

（二）公安机关交通管理部门发出的抢救费用垫付通知书；

（三）医疗机构抢救费清单、抢救病历复印件、催缴费通知书，特殊情况下超5日内的抢救费用的书面说明等；

（四）申请人身份证明、受害人身份证明或公安机关交通管理部门出具的受害人身份无法确认证明。

第十八条 省、市、县联席会议办公室可以联合各级医疗机构和救助基金管理人共同建立重伤员快速抢救的绿色通道；建立群死群伤重大交通事故救助的内部应急机制，及时垫付抢救费用。

第十九条 对符合本办法第十六条所列情形之一，需要有救助基金垫付丧葬费用的，交通事故受害人近亲属或提供殡葬服务的殡葬服务机构，可向救助基金管理人提出申请，并提供以下材料：

（一）道路交通事故丧葬费垫付申请书；

（二）受害人身份证明或者公安机关交通管理部门出具的受害人身份无法确认的证明；

（三）受害人死亡证明；

（四）公安机关交通管理部门出具的相关材料；

（五）殡葬服务机构出具的相关材料，或少数民族宗教风俗、无火化机构的县区以及其他特殊情况不宜火化需要土葬的，由其家属提供所属村和乡（镇）出具的土葬证明；

（六）申请人本人身份证明、近亲属证明或公证书。

丧葬费垫付最高限额为山西省上一年度在岗职工月平均工资的6倍。

第二十条 因交通事故赔偿义务人无力赔偿，造成受害人家庭特殊困难确需救助的，由受害人或其近亲属提出申请，经市级联席会议办公室审核同意后，可按伤残等级进行分类补助，死亡人员或六级（含）以上残疾人员一次性经济补助限额为3万元，六级以下残疾人员一次性经济补助限额为1万元。如遇特殊情况，补助金额超过标准的，经救助基金管理人申请，省联席会议办公室审核确定，一次性补助金额原则上不超过5万元。

申请家庭特殊困难一次性经济补助的，应当提供以下材料：

（一）道路交通事故家庭特殊困难一次性经济补助申请书；

（二）道路交通事故认定书；

（三）公安机关交通管理部门出具的关于交通事故赔偿义务人赔偿受害人情况的说明；

（四）鉴定机构出具的受害人伤残等级评定意见书或死亡证明；

（五）申请人家庭所在街道办事处（乡镇政府）出具的关于家庭特殊困难的证明。

第二十一条 救助基金管理人收到相关部门提供的申请材料后，应当在3个工作日内按照本办法有关规定，《道路交通事故受害人员临床诊疗指南》和物价主管部门制定的收费标准对下列内容进行审核：

（一）是否属于本办法第十六条规定的救助基金垫付情形；

（二）相关申请材料是否真实完整；

（三）抢救费用、丧葬费用及一次性补助是否合理，抢救费用缴纳的情况、肇事车辆保险情况等需要审核的其他内容。

第二十二条 救助基金管理人收到相关证明材料后，经调查审核后对符合要求的，应当在3个工作日内按照有关标准将抢救费用划拨至医院账户，将丧葬费或一次性补助划拨至申请人账户，并书面告知处理该道路交通事故的公安交通管理部门和申请人。对不符合要求的不予垫付或补助，向申请人书面说明理由。

第二十三条 救助基金管理人与医疗机构就垫付抢救费用问题发生争议时，由救助基金管理人报当地联席会议办公室协调解决，当地无法解决的，逐级上报省级联席会议办公室；省级联席会议办公室无法解决的，由省联席会议出具意见。

第六章 附 则

第四十三条 高速公路上发生的道路交通事故人身伤亡救助，由高速公安交警支队、大队分别履行市、县级联席会议办公室的职责，救助基金管理人按照本办法有关规定执行。

第四十四条 车辆在道路以外的地方通行时发生事故，造成人身伤亡的，比照本办法执行。

拖拉机、联合收割机在田间、场院等道路外作业、行驶过程中发生的事故，农业机械主管部门接到报案并处理的，由事故发生地农业机械主管部门负责通知救助基金管理人垫付事故受害人的抢救费用，并协助救助基金管理人向赔偿义务人追偿。

第四十五条 本办法下列用语的含义：

（二）受害人，是指因道路交通事故造成人身伤亡的人员。（三）抢救费用，是指道路交通事故导致人员受伤时，医疗机构按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》，对生命体征不稳定和虽然生命体征平稳但如果不采取处理措施会造成生命危险，或者导致残疾、器官功能障碍，或者导致病程明显延长的受伤人员，采取必要的处理措施所发生的医疗费用和院前急救费用。（四）丧葬费用，是指道路交通事故死亡的人员必需的遗体运送、停放、冷藏、火化的基本服务费用。具体费用应当按照道路交通事故发生地物价主管部门制定的收费标准确定。